Desa Wringinanom

FORMULIR SURAT BAHAN BAKAR

(Untuk pengajuan pembelian bahan bakar)

* Menunjukkan pertanyaan yang wajib diisi

Formulir Data Diri

Nama *

NIK *

Alamat *

Nama Usaha (jika ada)

Sektor Konsumen Pengguna *

Jenis Usaha *

No Telepon/Whatsapp *

Formulir Kebutuhan Jenis BBM

Jenis Mesin/Alat *

Jumlah Alat/Mesin *

Fungsi Alat/Mesin *

Jumlah Alat/Mesin *

Daya Alat/Mesin *

Lama Penggunaan Alat/Mesin *
(Jam per hari)

Lama Operasional Alat/Mesin *
(Hari/Minggu/Bulan)

Konsumsi JBT/JBKP Alat/Mesin *
(Liter per minggu/bulan)

Diberikan Jenis BBM Tertentu Jenis Minyak Solar ( Gas Oil )

Alokasi Volume *
(Dalam Liter)

Tempat Pengambilan *

SPBU Sambit

SPBU Nailan

Alat Pembelian Yang Digunakan *